CmaDermo
Centre Dermo Esthétique · Cornéothérapeute©
28 av. de la Forêt Noire · 67000 Strasbourg
Consentement Technologies
Formulaire pré-consultation

Consentement éclairé — Technologies CmaDermo©

Ce questionnaire de santé est essentiel pour adapter les techniques et protocoles à votre situation. Merci de répondre sincèrement — votre transparence garantit des soins sécurisés et personnalisés.

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Technologies concernées
Cochez les appareils de votre soin
Santé générale — tous appareils
ALD ou cancerAvez-vous déjà eu une maladie ALD ou un cancer ?
Grossesse
Allaitement
Opération récenteZone concernée, type, état de cicatrisation
Poussées inflammatoires aiguës actuelles
Médicaments actuellement
Tabac
💡 Leds BIO MODULAIRE — Esthéled by Corpoderm
👓 Port de lunettes opaque obligatoire et à profusion — Les lunettes de protection seront fournies et doivent être portées pendant toute la durée du soin.
Cataracte, inflammation oculaire, hypertension oculaire
Maladie à la lumière / Photosensibilité
⚡ Plasma Gun AMS
Épilepsie
Troubles de la coagulation / Anticoagulants
Appareil implantable actifDéfibrillateur, pacemaker…
Troubles d'anxiété / manque de sommeil chronique
Troubles de la restructuration tissulaire
⚙️ RF · Skin Néo · CmaHydro · MPU · Peeling · Dépilation
Questions applicables à toutes les techniques avec effraction cutanée ou pénétration active.
Anti-inflammatoires ou aspirine
Anticoagulants / problèmes cardiologiques
Allergies aux métauxCuivre, chrome, nickel…
Maladie auto-immuneSclérose en plaques, lupus…
Maladie immunodépriméeVIH, cancer en traitement…
Maladie dermatologique activePsoriasis, eczéma, acné inflammatoire…
Diabète
Tendance aux chéloïdes
Contre-indication temporelleDélaiApplicable ?
Dépilation laser / thermolyse (selon zones)
Attendre la repousse pilaire en phase anagène		4–8 sem. Oui
Iso-trétinoïne (Roaccutane)6 mois Oui
Radiation / ChimiothérapieAccord médecin Oui
Traitements laser médicaux récents
La dépilation laser esthétique n'est pas concernée		3–6 mois Oui
Lifting récent6 sem. Oui
Injections de remplissage (fillers)6 sem. Oui
Injections d'acide hyaluronique3 sem. Oui
Toxine botulinique (Botox)1 sem. Oui
Photos — Zone à traiter
5 angles · Avant consultation
Photos confidentielles, conservées dans votre dossier sécurisé CmaDermo. Formats : JPG, PNG, HEIC.
Profil gauche
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Profil gauche
Vue de profil côté gauche
De face
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De face
Lumière naturelle
Profil droit
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Profil droit
Vue de profil côté droit
Zone traitement
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Zone de traitement
Vue générale
Zoom zone
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Zoom zone
Gros plan zone ciblée
Informations complémentaires
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Consentements & Signature
Lu et approuvé
Je certifie l'exactitude de mes réponses. Je m'engage à informer ma praticienne de tout changement de santé ou de traitement avant chaque séance.
J'ai été informé(e) des contre-indications liées aux technologies sélectionnées et confirme qu'aucune CI absolue ne s'applique à ma situation.
J'autorise CmaDermo à conserver les photos transmises dans mon dossier client confidentiel, à des fins de suivi uniquement.
RGPD — J'accepte que mes données soient traitées dans le cadre de ma demande. Je pourrai exercer mes droits d'accès, rectification et suppression à tout moment.
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Votre praticienne en prendra connaissance avant votre consultation.

À très bientôt — Célia CmaDermo Strasbourg